ICU管理与实践,第21卷 - 第2期,2021

重症理疗师应使用护理点超声(POCUS)

Pocus对床边临床决策潜力的概述及补充需要它是深入护理物理治疗师的新诊断工具。


介绍

重症监护理疗师通常依靠标准的评估工具,如生理功能(动脉血气)、肺听诊肺通气的充分性/质量和便携式胸片来指导床边的临床决策(Hanekom et al. 2007)。然而,与肺部超声相比,胸片和肺部听诊的诊断准确性降低(Xirouchaki et al. 2011;Hansell等人,2021年)可能会对物理治疗师床边的临床决策产生重大影响(Xirouchaki等人,2014年),这一点必须加以解决。将护理点超声(POCUS)作为一种新的诊断工具加入到重症监护物理治疗师的标准评估中,主要原因包括其卓越的诊断准确性和实时床旁非侵入性监测能力的证据基础日益增加(Via et al. 2012;Volpicelli等人,2012)。


POCUS与物理治疗师在胸部物理治疗中临床决策的相关性

胸部射线照片通常用于鉴定叶片塌陷并建立对治疗干预的反应。当物理治疗干预包括患者重新定位(折叠叶最上面),气道抽吸和手动肺过度血管时,胸部乳菌坍塌的胸部射线照相分辨率范围为60%,而在物理治疗干预包括手动肺的情况下,仅8%的分辨率相比,仅8%的分辨率恶性通货膨胀和气道吸附(Intereret al。1990; interer 1996; Stiller 2013)。然而,我们建议在我们选择最合适的物理治疗干预之前,我们必须选择最适合治疗干预的诊断病理学。与CT扫描的黄金标准相比,胸部射线照片的诊断准确性降低(Xirouchaki等,2011年; Hansell等人.2021),表明这些早期的重症监护物理治疗试验(Stiller 1996)可能有包括其他条件如胸腔积液的患者,预计不会响应重症监护物理治疗。因此,物理治疗师使用少于最佳诊断工具可能导致无效和或不适当的胸部物理治疗治疗(Templeton和Palazzo 2007; Patman等,2009; Leech等,2015)。


临床医生面临的另一个问题是,常规的每日胸片可能不再是重症监护的标准,按需成像将成为一种更常见的策略(Lakhal et al. 2012)。因此,除非急性肺叶塌陷导致临床恶化(如动脉去饱和),否则不能进行胸片检查。但更重要的是,由于便携式胸片在检测肺塌陷/实变、胸腔积液、肺水肿或气胸方面不如护理点肺超声准确(Xirouchaki et al. 2011),临床医生需要应对这一挑战。


POCUS诊断肺水肿的灵敏度和特异性分别为88%和90%,诊断准确性高(Maw et al. 2019)。在急性呼吸衰竭患者中,POCUS检测肺实变的敏感性和特异性分别为91 - 100%和78 - 100% (Hew et al. 2015)。在诊断胸腔积液和气胸方面,肺超声的灵敏度和特异性分别超过90%和98% (Alrajhi et al. 2012;Yousefifard等人,2016)。因此,对于物理治疗师来说,POCUS对于判断可能受益于胸部物理治疗的肺部情况(如肺实变)或排除无适应证或禁忌证的胸部物理治疗(如胸腔积液、气胸)是非常有兴趣的。


POCUS也可用于评估膜膜功能和机械通风断奶适用性(Zambon等人2013)。物理治疗师可以使用隔膜超声检测在自发呼吸试验期间检测隔膜功能障碍,这可能是预测拔除故障(Le Neindre等2021)。吸入的肌肉训练(IMT)等干预不仅可以改善吸气的肌肉力量,而且还可以减少机械通风(Elkins和伪造者2015的断奶时间; Bissett等,2016; vorona等,2018; Ahmed等,2019; Worraphan etal。2020)。因此,隔膜超声可用于评估IMT的效果(DRES等,2017)。


胸部物理治疗效果的评估具有挑战性,POCUS可能为患者对治疗干预的反应提供有用的信息,这也是当前试验的目的(http://www.anzctr.org.au/trial/registration/trialreview.aspx?id=376222)。


实际上,随着POCUS是一种可重复的,无侵入性和无辐射工具,它允许实时评估疗法,其目的是改善肺泡招募。以前的研究表明,Pocus通过正终止呼气压力,抗生素治疗或血液透析期间检测肺泡招生过程中肺通气变化的能力(Bouhemad等,2010; Bouhemad等,2011; Noble等人2009)。因此,我们应该能够推断,Pocus可以帮助物理治疗师监测胸部物理治疗干预对肺招生的影响(Cavaliere等,2011)。


毫不奇怪,物理治疗师现在倡导使用Pocus(Le Neindre等,2016; Hansell等,2021),特别是指导物理治疗临床决策(Leech等人2015;海沃德和詹森2018;海沃德等人2020; vieira等。2020)。


进一步的观点

我们面临的挑战是尝试将新的可能更准确和更合适的诊断工具纳入我们的临床和研究实践。Le Neindre等人目前的国际审判。

https://clinicaltrials.gov/ct2/show/nct02881814.)可为物理治疗师将POCUS纳入重症监护呼吸物理治疗的临床决策提供指导和动力。然而,必须解决的关键问题之一是,我们如何最好地定义和提供技能物理治疗师的最佳培训方案,使其在POCUS中具备能力(Tutino等人,2010;Cuca等人2013;Hulett等人,2014;Greenstein等人,2017;Williamson等人,2017;Arbelot等,2020)。还有许多其他当前的问题围绕着物理治疗在危重护理中的作用(ntouomenoulos等,2018)(例如24/7通路,呼吸与康复焦点,有限的物理治疗人员与患者比例,技能混合),因此,对我们的临床医生来说,在繁忙的临床病例中可行地采用另一种诊断工具将是一个挑战。然而,通过POCUS,我们有可能更准确地诊断肺萎陷/实变(不同于胸腔积液)等疾病,从而提供更适当的干预措施并监测治疗反应。这可能允许物理治疗师优先考虑有胸部物理治疗适应症的患者,并减少不太合适的干预,这些干预既耗时又可能对患者造成伤害(Leech等人,2015年)。除了物理治疗的作用外,这些工具还使我们能够确定急性肺疾病(如肺叶塌陷)的患病率,并了解其对患者预后的潜在影响。这将扩大我们对可能通过物理治疗进行最佳管理的肺部疾病的理解,从而质疑一些目前循证的建议(Stiller 2013年)。


案例报告总结

在这里,我们详细介绍了重症监护中管理的案例报告,以突出利用标准评估工具的局限性,例如便携式胸部射线照片进行物理治疗和医学临床决策。


本研究对象为48岁男性(170cm,体重73 kg, BMI 25.25),经中位胸骨切开术行心肺移植。患者入院时APACHE II评分为7分,既往病史包括严重先天性心脏病、室间隔缺损、严重肺动脉高压和房颤,近期并发脑血管意外,残肢有限无力。受试者的重症监护总住院时间为61天,包括有创机械通气8.2天和无创通气13小时。在ICU期间,受试者总共需要进行88次物理治疗,主要包括胸部物理治疗,如体位引流、手动胸壁技术、气道吸痰、插管及机械通气时给予生理盐水灌洗,一旦拔管,因咳嗽无力,需频繁多次鼻咽抽吸干预。目标在医院逗留时间为114天。


考虑到长时间的icu住院需要密集的日常物理治疗,为了本文的目的,我们选择了关键的临床事件(术后一天)和两项关键的物理治疗评估/干预(总共88项物理治疗干预),这突出了POCUS的作用和物理治疗和医疗团队的临床决策。


术后第一天的物理治疗评估/干预(插管和通气)

心肺移植后第一天,放射学报告胸片图1左侧肋膈角可见肺门周围空气不透明和轻微钝影,可能代表少量积液。




然而,在手术后的同一天,物理治疗师因缺氧血症而表明的POCUS检查(https://www.youtube.com/watch?v=nm0AWms9_EM)并证明了显着的右下叶固结(从内脏胸膜内引起的组织样图案,具有完全瓣覆盖物,整合内的高识别区域指示空气支气管图和通过高识别线暗示的空气支架和AneChoic线性形式暗示流体支撑图。这些POCUS发现不与胸部X线检查结果保持并影响物理治疗师,以提供更具侵略性的患者在左侧说谎和手动胸部理疗技术和气管气气道吸附中提供更积极的患者重新定位,以辅助分泌间隙。




该受试者在手术后4天拔下,但由于呼吸衰竭和分泌滞后10小时后需要重新涂布。然后将受试者留在机械通气中进一步4天,然后成功地重新拔下。


气管拔除后的物理疗法评估/干预

第二次拔管成功后3天(手术后11天),物理治疗师报告临床检查时,肺部听诊受试者呼吸音良好,并伴有下肺叶细吸气声。放射学报告胸片为轻微双侧下肺叶不张图2。该主题还报告了与血液透析相关的显着的身体疲劳,导致难以增加气道分泌物。该主题还通过鼻叉(EIO2 0.3在40μl)的高流量氧疗法。




然而,术后11天的同一天POCUS检查显示左下叶致密低回声实变(https://www.youtube.com/watch?v=JrH7pf5n3UQ随着复杂的积液与呼吸期间注明的旋转高档颗粒物质。这个物理治疗师在同一天提供了四个胸部物理治疗干预措施,包括在当天在傍晚(1900小时,晚班)的鼻咽气道吸入,因为由于对分泌保留的担忧,由于致密的左下叶固结明显的令人疑虑Pocus检查和弱效咳嗽,随着鼻咽吸引的大量的顽强分泌物。




手术后十九天,患者在血液透析期间(在ICU外)接受了物理治疗,因为担心分泌物潴留,并在这一天进行了呼吸检查,并进行了胸片检查图3.放射学报告为小的双侧积液。




在术后第19天的评估中,物理治疗师进行了POCUS,他们发现了中到大尺寸的无回声双侧胸腔积液,约4cm横向深度(https://www.youtube.com/watch?v=mqnj1xftix;https://www.youtube.com/watch?v=D9Aqhj3uYFE)。在该阶段所需的物理疗法治疗仍然包括鼻咽吸水,其富含乳脂化脓性分泌物,ICU医疗团队已更新了这些胸腔积液的这些Pocus发现。




在手术后的第21天,ICU团队命令胸部的CT扫描图4.于术后第19天证实POCUS发现有胸腔积液(https://www.youtube.com/watch?v=mqnj1xftix;https://www.youtube.com/watch?v=D9Aqhj3uYFE)。术后第22天,医疗队插入双侧胸腔引流管引流这些胸腔积液。






总之,理疗师发起的POCUS评估导致物理治疗管理的改变,导致更积极的胸部物理治疗干预,特别是在术后第1天和11天,超声显示右侧(第1天)密集,左侧下叶(第11天)实变,这与同一天胸片的发现不一致。此外,物理治疗师发起的POCUS发现了显著的胸腔积液(后来通过CT扫描证实),导致了医疗管理的改变。值得注意的是,声带功能障碍是由物理治疗师在术后第43天进行的喉超声(Fukuhara et al. 2018)和言语和语言病理学家同时进行的光纤内镜言语评估确定的。我们推测,声带功能障碍(严重丧失声带感觉)可能有助于鼻咽吸引导管通过声带,通过物理治疗清除分泌物。


为了Pocus,物理治疗师在重症监护(Ntoumenopoulos和2014年)中,有一些挑战。目前在护理点超声中培训国际建议,倡导与媒体床头培训的理论组合(Volpicelli等,2012)。最近的一项研究报告说,除了初步理论和基于实际的培训外,新手临床医生(包括非医生)还需要专家监督专家的25次肺超声检查,以获得诊断正常肺气通风的基本技能,Intertitial-Alveolar综合征,并在紧急情况下整合和批判性病人(arbelot等人。2020)。


POCUS除了可以识别是否需要进行胸部物理治疗外,它还可以用于非侵入性评估干预措施的效果,如患者重新定位、手动或呼吸机恶性充气以恢复肺衰竭(Cavaliere et al. 2011),而不是让病人通过不标准的诊断工具,如胸部x光片,反复暴露在辐射中。将面临的挑战包括由经验丰富的导师为物理治疗师提供充分的培训、指导和支持,以获得POCUS技能。来自ICU内更广泛的多学科团队的支持可能是启动这种支持的理想方式。进一步的研究还必须确定巫师在物理治疗师的临床决策的影响,巫师的能力来确定各种物理治疗干预措施的效果从机械通气肺re-aeration和断奶如果临床医生要被鼓励采用这种新的和不断发展的诊断技能。


的利益冲突

一个也没有。


*获得患者同意用于使用临床信息和图像/视频。



5g驱动的机器人辅助远程超声诊断系统

参考:

艾哈迈德S,Martin Da,史密斯BK(2019)延长机械通气患者的吸气肌训练:叙事审查。Cardiopulm physthe。,30(1):44-50。

Alrajhi K,Woo My,Vaillancourt C(2012)超声检查的测试特征,用于检测气胸:系统评价和荟萃分析。胸部,141(1931-3543(电子)):703-708。

arbelot c,neto fld,gao y等。(2020)肺超声在紧急和危重病患者中:监督考试的数量达到基本能力。麻醉学,132(4):899-907。

Bissett BM, Leditschke IA, Neeman T等人(2016)通过吸气肌肉训练来增强机械通气后的恢复:一项随机试验。胸腔,71(9):812 - 819。

Bouhemad B,Brisson H,Le-Guen M等。(2011)床边超声评估阳性呼气压力诱导的肺募集。AM J Respir Crit Care Med。,183(3):341-347。

Bouhemad B, Liu ZH, Arbelot C(2010)抗生素诱导的肺再通气在呼吸机相关性肺炎中的应用。危重护理医学,38(1):84-92。

Cavaliere F,Biasucci D,Costa R等。(2011)胸部超声波指导手动再生肺部的肺结构:案例报告。Minerva Anestesiol。,77(7):750-753。

cuca c,scheiermann p,hempel d等人。(2013)对胸部,气管和肺超声的新电子学习系统的评估。Emert Med Int。,2013:145361。

Dres M, Goligher EC, Heunks LMA等人(2017)危重疾病相关膈肌无力。重症监护医学,43(10):1441-1452。

Elkins M,牙本质r(2015)吸气肌肉训练有助于从重症监护病房中患者的机械通风断奶:系统审查。j理性。,61(3):125-134。

Fukuhara T, Donishi R, Matsuda E et al.(2018)一种新的超声评估声带运动的横向方法。世界医学杂志,42(1):130-136。

Greenstein Yy,Littauer R,Narasimhan M等人。(2017)关键护理超声课程的有效性。胸部,151(1):34-40。

Hanekom SD, Faure M, Coetzee (2007) ICU结果研究:帮助定义物理治疗的作用。Physiother Pract理论。, 23(3): 125 - 135。

Hansell L, Milross M, Delaney A等(2021)在诊断胸腔积液、肺实变和塌陷方面,肺超声比常规呼吸评估工具具有更高的准确性。J Physiother。那67(1): 41-48.

胸椎超声诊断成像——呼吸物理治疗师在临床实践中的兴趣和应用的探索:一项全国调查。超声波,28(1):14-22。

Hayward SA, Janssen J(2018)胸部超声在物理治疗师中的应用:文献的范围回顾。理疗,104(4):367 - 375。

Harscoran jp,Harriss EK等人。(2015)急性呼吸衰竭住院成人胸部超声胸部超声诊断准确性:系统评价。BMJ开放5(2044-6055(电子)):E007838

Hulett CS等人。(2014年)成人肺部和关键护理奖学金计划中对关键护理超声课程的发展与初步评估。Ann AM Thorac SoC 11(2325-6621(电子)):784-788。

Lakhal K等(2012)104例法国icu的胸片:目前的处方策略和临床价值(RadioDay研究)。重症监护医学38(11):1787-1799。

Le Neindre A等(2016)胸部超声:物理治疗师在呼吸管理中的潜在新工具。叙述审查。J危重护理31(1):101-109。

Le Neindre A等(2021)膈肌超声诊断准确性预测脱机结果:一项系统回顾和荟萃分析。Int J Nurs螺柱117(1873-491X(电子)):103890。

Leech M等人。(2015)物理治疗师发起的肺超声,以改善恶化患者的重症监护管理,防止插管:案例报告。物理学理论实践:1-5。

maw am等人。(2019年)急性失代偿心力衰竭症状诊断肺超声和胸部射线照相的诊断准确性,急性失代偿性心力衰竭:系统综述和荟萃分析。Jama Netw Open 2(2574-3805(电子)):E190703。

高贵的ve等。(2009)血液透析患者血管外肺水的超声评估。分辨率的时间课程。胸部135(6):1433-1439。

Ntoumenopoulos, G等(2018)澳大利亚和新西兰重症监护病房的分泌物清除策略。危重症护理31(4):191-196。

在重症监护中应用胸部超声诊断。物理杂志60(2):112。

Patman S et al.(2009)物理治疗并不能预防或促进获得性脑损伤患者呼吸机相关肺炎的恢复。重症监护医学35(2):258-265。

Stiller K(2013)重症监护中的物理治疗:一项最新的系统综述。胸部144(3):825 - 847。


静止k等人。(1990)急性洛洛特大肠杆菌。两种胸部物理治疗方案的比较。胸部98(6):1336-1340。

静止k等人。(1996)急性洛巴尔大型植物:五种物理治疗方案的比较。物理理论与实践12:197-209。

Templeton M, Palazzo MG(2007)胸部物理治疗延长危重患者通气时间超过48小时。重症监护医生33(11):1938-1945。

Tutino l等人。(2010年)在重症监护室中达到床边肺超声报告的完整性和准确性所需的时间。Scand J创伤Resusc Excrem Med 18:44。

通过g等人。(2012)ICU中的肺超声:从诊断仪器到呼吸监测工具。Minerva Anestesiol 78(11):1282-1296。

Vieira R等(2020)肺超声作为指导呼吸物理治疗的工具。临床超声48(7):431-434。

volpicelli g等人。(2012)针对护理点肺超声的国际循证建议。重症监护医学38(4):577-591。

vorona s等人。(2018)批评性成年人的吸气肌肉康复。系统审查和荟萃分析。Ann Am Thorac SoC 15(6):735-744。

威廉姆森jp等。(2017)胸椎超声识别能力:澳大利亚胸部和新西兰的立场纸。呼吸道学22(2):405-408。

Worraphan S等(2020)吸气肌训练和早期活动对机械通气脱机的影响:一项系统回顾和网络meta分析。Arch Phys Med Rehabil 101(11): 2002-2014。

Xirouchaki N等(2014)肺超声对危重患者临床决策的影响。重症监护医学40(1):57-65。

XiroChaki N等人。(2011)肺超声在危重病患者中:与床头胸部射线照相相比。密集护理医学37(9):1488-1493。

Yousefifard M等人。(2016)筛查胸腔积液检测中超声和造影的筛选性能特征;元分析。Emert(德黑兰)4(2345-4563(印刷品)):1-10。

Zambon M et al.(2013)危重症患者超声检查的重点是膈肌。重症监护医学39(5):986。





相关的发行版

综述了在危重患者中正确摄取镁的重要性和离子镁的作用…阅读更多

可以实施的策略和措施概述,以提高ICU中的员工和患者的福祉....阅读更多

PAlerations及其家庭常常由于手术中可能的并发症而担心手术干预措施和错误地......阅读更多

重症监护,护理点超声波,Pocus,物理治疗师重症监护物理治疗师应该使用外部护理点(Pocus)

任何评论


登录留下评论…

突出显示的产品