ICU管理与实践,第19卷 - 2019年第3期

ICU营养的新趋势

讨论了最后一条准则中包含的营养管理的新趋势,特别是途径和推荐的卡路里和蛋白质的剂量。

在过去的十年中,许多基于观察队列研究的范式和教条受到了大型多中心前瞻性随机对照试验(RCT)发表的挑战。事实上,直到最近,该指南的支持证据很少,而且经常是专家意见,暗示有争议的建议(Patel et al. 2017;McCarthy等人2016;Preiser等人,2015)。最近的欧洲临床营养和代谢学会(ESPEN)指南(Singer等人2019年)考虑了最新的RCT和更新的专家意见。它的内容对床边护理人员非常有用。另外两份出版物也值得一提,因为它们可以帮助指导实际的床边日常营养管理(Berger等,2019;Reintam Blaser等人2017)。我们将简要地集中讨论重病患者营养管理的主要新原则。

谁应该滋养?

所有患者均承认ICU(重症监护病房)并保持超过48小时的营养风险,并应特别注意。一般性评估与任何其他住院患者没有不同(Singer等,2019)。

何时以及如何?

如果有口服或肠内途径,应使用肠道。口服途径是常用的(Bendavid et al. 2017)。因此,仔细监测口服摄入量可以发现哪些患者将受益于早期(48小时内)肠内营养。尽管在最近的随机对照试验中,短期早期肠内途径和早期肠外途径之间没有明显的差异(Harvey et al. 2014;Reignier et al. 2018),在无禁忌症的情况下,仍推荐使用前一种方法。争论的主要是营养喂养(EN)维持肠道屏障的完整性和其低成本。肠内途径的禁忌症逐年减少,ESICM(欧洲重症监护医学学会)临床实践指南针对特定情况制定了17项建议(reintami - blaser et al. 2017)。它们得到了ESPEN指南的认可,更明确地定义了需要谨慎使用肠内途径的情况(表1)(Singer et al. 2019)。

当肠道途径不可用时,应在入院后第七天之前在后期实施肠外营养(PN)。The importance of permissive underfeeding to avoid overfeeding during the acute phase (3-7 days) is emphasised (Reintam-Blaser and Berger 2017) and a full feeding (i.e. calculated to match energy expenditure (EE) and protein losses) was discouraged during the first days (Singer et al. 2019; Preiser and Wernerman 2017). A progressive increase of the intake is then recommended.

从历史上看,许多观察性研究表明,低热量和蛋白质摄入量与差的结果有关(Alberda等,2009; Villet等,2005)。然而,介入研究未能证明将热量增加到ee测量或预测的ee水平的摄入量改善的结果(稻米等人2017; Allingstrup等,2017; Arabi等,2015; Peake等,2014)。由于肠道途径不足以到达该目标,测试肠外途径(补充)(Heidegger等,2013; Singer等,2011; Casaer等,2011; Harvey等,2014; Doig等,2013)。然而,结果没有显示出严重患者的死亡率或发病率的任何一致性改善,甚至表明早期的完全摄入是有害的(Zusman等,2016)。如果使用可靠的测量方法,则实际建议是在早期的急性疾病的早期阶段培养(不超过70%的EE),并在第3天后增加热量递送,如果使用可靠的测量方法,则在测量的EE中高达80-100%(Singer等,2019)。间接量热法如今可用的唯一可靠方法,但不广泛访问(Rattanachaiwong和Singer 2019)。替代方法,预测方程显然不可靠,导致个人不可预测或过度喂养。这证明了在使用这些等式的ICU的第一周的ICU营养对异核营养的优选使用(Singer等,2019)。

由于20多年来,Gold标准间接量热计未出售,并且已知在过去几十年中制造的设备是不可靠的(Fraipont和Preiser 2013)。一群由ESICM赞助的专家和Espen与行业合作致力于构思一个新工具,而不是较旧的工具(Oshima等,2017A)。该装置去年发布,承诺是有用的。它很轻,易于动员,具有易于校准过程,配备友好的触摸屏和界面,易于使用,似乎在体外质谱验证研究中可靠(Oshima等,2017b)。

难以实现的管理与过去和通知和最后后幽门路线的呼吁没有差异。在一周后未达到规定的ZH未达到时,应根据具体情况考虑补充PN(Singer等,2019)。

最近的利益出现并侧重于增加蛋白质摄入量的可能作用(Preiser,2018; Weijs 2018);然而,可以获得很少的受控数据(Rugeles等,2013; Fetterplace等,2018; Allingstrup等,2017)和一些警告从回顾性分析中出现(Casaer等,2013; Koekkoek等,2019)。因此,与肠外护理和肠内营养社会和肠内营养社会的更慷慨指南相反,推荐的蛋白质的剂量为1.3克/千克蛋白当量(肠胃外和营养学会(McClave等,2016)。

药物甜味

额外的肠内剂量谷氨酰胺仅限于燃烧患者> 20%的体表面积或危重生病创伤。如果不稳定或复杂的ICU患有肝脏或肾衰竭的患者,也不建议静脉注射补充剂。使用肠内ω-3脂肪酸仅限于营养剂量。如果患者在独家PN下或者他没有收到足够的en(Singer等,2019),也不应该在每日推荐剂量下提供微量抗氧化剂,但微量化(微量元素和维生素)应在日常推荐的剂量下提供。在最近介入研究的结果之后,第一次(Amrein等,2014),指导方针注重维生素D,在严重缺陷的情况下推荐用高剂量的剂量和补充(Singer等,2019)。

具体条件

检测可能限制口服摄入量的吞咽困难的重要性,因为这种功能障碍在批评患者中非常频繁(Zuercher等,2019)。在发表于早期血清的大型研究,与休克通风成年人的早期PN(Reignier等,2018)显示出可能有害的肠道路线,声明是早期和渐进的毒剂应该在血液动力学后在脓毒症患者中使用稳定(Singer等,2019)。在患者中也提出了早期的Zh,既亵渎恩(表1)(表1))(表1)(Singer等,2019)。

随着肥胖患者的比例在大多数国家的增加(Schetz等,2019),在ESPEN指南中讨论了该环境。能量摄入量应通过间接的量热法引导,即使建议等级低(Singer等,2019),也可以给予异液热量饮食。

密切监测血糖和电解质仍然是规则。特定的重点是对改进综合征的检测和管理进行。实际上,一个大的RCT显示,在48h期间限制的能量供应,然后进行了改进的次磷(<0.65μmol/ l或>0.16μmol/ l)的患者患者节省了寿命(Doig等,2015)。

未来

大量建议不是基于高证据和一群专家(Arabi等,2017)在未来10年内进行的营养和新陈代谢的研究议程。我们希望这些未来的研究将为营养管理的从业者提供更清晰的务实态度。

关键点

  • 患者入住ICU并保持48小时以上的营养风险,特别注意。
  • 没有禁忌症时仍然建议使用肠内路线。
  • 当肠道途径不可用时,应在后期实施肠外营养。
  • 在ICU留下的第一周的异孔营养中,低核营养是优选的。
  • 一种新的间接量热计是轻的,容易调动,易于校准过程,配备了友好的触摸屏和界面,是可靠的最近发布。

缩写

EE能源支出
entnal营养
ESICM欧洲重症监护医学学会
欧洲临床营养和代谢学会
ICU重症监护股
PN肠外营养
RCT随机对照试验

利益冲突

没有任何。

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