ICU管理与实践,第21卷 - 第2期,2021

通过脓毒症识别脓毒症对重症监护单位的挑战

脓毒症的发病率在非常老的病人是高的和相关的死亡率和发病率是一个主要的健康问题。虚弱和疾病的严重程度,不仅仅是年龄或败血症的诊断,是结果的决定因素。早期发现和治疗对患者的生存至关重要。

N如今,我们正面临着一些重要的事实:在过去的几十年里,全球范围内脓毒症的发病率有所上升(Rudd等,2020;Angus et al. 2001)、脓毒症相关的死亡率和发病率是主要的医疗保健问题(Fleischmann et al. 2016;Duganiet al. 2017),由于人口老龄化,我们医院中高龄脓毒症患者的比例大幅上升(Martin et al. 2006;Ferrer等,2008;Flatten等人,2017;Fernando等人2019年)。脓毒症的发病率随着年龄的增长而增加,高达67%的脓毒症患者年龄在65岁以上,尤其是年龄≥80岁的患者(Lee et al. 2018)。因此,10-14%的重症监护病房(icu)重症患者出现脓毒症(Ibarz等,2020年)。


尽管如此,尽管发病率的趋势增加,但观察性研究报告称与严重败血症相关的死亡率降低(Fleischmann等,2016)。在西班牙,对患有败血症住院患者的5年期(2008-2012)的大型回顾性分析报告每年增加7%的发病率,而逗留时间和入住的死亡率为3.3%和3.4%分别(yebenes等,2017)。在台湾的全国范围内,败血症入学从4%(2002)增加到9%(2012年),而在医院死亡率下降到24%至14.8%;这种减少在成人,老年人和最古老的群体中类似(Lee等,2018)。在意大利综合医院中,败血症病人死亡率尤其在≥80岁以下(Fabri等,2019)。快速和积极的复苏计划已被证明在脓毒症患者中减少死亡率,而不仅仅是在年轻人中,而且还在那些通常考虑的人中,这些计划通常考虑到包括我们非常古老的患者的较少治疗的那些。


脓毒症被定义为由宿主对感染的反应失调引起的危及生命的器官功能障碍(Singer等,2016年)。它可能是致命的,但它是疾病严重程度的连续体,是可以治疗的。及早发现并及时实施有针对性的干预措施可以改善结果(Seymour等,2017年)。世界卫生大会敦促成员国加强努力,识别、记录、预防和治疗脓毒症(Reinhart等,2017年)。


败血症在最古老的老年人

我叫急诊室评估患有败血症的患者。患者是一名82岁男性,疑似尿路感染。他因血尿而永久留置导尿管,一个月前出院。他和妻子住在一起,他的认知能力与他的年龄相称,他和妻子一起出去购物,处理日常的金融事务。他有一些合并症(高血压、心功能不全、关节炎、听力减退),但都得到很好的控制。他吃四种药。体格检查显示,他昏睡,高血压和呼吸急促。他的分析显示急性期反应物升高,轻度肾衰竭和轻度低氧血症。他有败血症吗?我要把他送进重症监护室吗?它有用吗?他和他妻子的喜好是什么?我应该考虑哪些项目?


随着年龄的增长,从败血症中死亡的风险会显着增加;患者的医院死亡率> 80岁的时间几乎是患者≤50岁的两倍(Kotfis等,2019)。系统审查,包括18项研究和4256名≥80岁的患者,患有脓毒症的ICU,ICU的死亡率为43%,在医院47%,ICU入学后1年为68%(Haas等,2017年)。在最近的前瞻性,观察到的多期面研究(Ibarz等,2020),ICU和30天死亡率分别为28.4%和42%。


早期鉴定和治疗脓毒症是治疗我们老年患者的脓毒症的主要挑战。首先,由于预先存在的合并症,免疫功能受损(免疫衰竭),康迟病毒,患者的储备能力减少,它们具有特别高的脓毒症的风险。其次,最古老的旧常见的感染迹象,脓毒症的临床诊断通常更加困难。混乱或跌倒可以是唯一的标志;心力衰竭和心律失常频繁,难以消除充血性心力衰竭的感染可能是困难的。相反,少数通常与败血症相关的迹象都存在;在约40%的老年人有感染中,发烧不存在。第三,应急医生不太可能向ICU提交八十名患者,强烈主义者不愿意承认其原因是发病率和死亡率高,资源有限。最后但并非最不重要的是,在制定治疗计划时,我们不能忘记询问患者/亲属的偏好,并诚实地告知患者康复的可能性。


败血症的整体管理对每个人都相似(Rhodes等,2017; Levy等人2018),无论患者的年龄如何。它侧重于迅速识别,早期治疗广谱抗生素,对血压低血压患者的静脉内液体和血管加压液的重新刺激,对静脉注射液和血管加压剂进行复苏。但是,我们应该考虑最古老的旧项目。它们具有较低的心脏顺应性,肾灌注更加心动依赖性;因此,流体疗法的管理更敏感(而不是30ml / kg,我们应该尝试250 ml或重复100ml推注)。他们的大脑和肾脏特别容易受到侮辱,因此,仔细镇静和预防谵妄和急性肾损伤是强制性的。采用非药理学措施尤为重要,以防止谵妄从ICU中的第一时刻预防谵妄,并将机械通气的日子减少到最低限度。我们不能忘记询问他们是否戴眼镜或助听器,因为感官赤字创造了谵妄的易感性。将昼夜节律与白天刺激,时间空间取向和睡个好觉睡眠非常重要。早期动员和呼吸理疗将有助于预防或最小化肌肉萎缩。 Regarding antibiotics, we should consider pharmacodynamics and pharmacokinetics as oldest old have decreased systemic perfusion and are more sensitive to liver and kidney toxicities. In addition, dosing should sometimes be adjusted as their gastric emptying is slowed, glomerular filtration rate is decreased, and they have a reduced lean body mass, increase body fat, and a decrease in serum albumin which could cause increases in serum levels of drugs.


危险因素和虚弱

旧脓毒症患者死亡率和发病率的一些危险因素已经确定并公布:急性器官衰竭(沙发),非手术地位和急性器官衰竭(沙发),非手术地位和及时遵守捆绑包特别是复苏捆绑包。


约40%的重症监护病房的老年人存在衰弱,它与死亡率和发病率独立相关(Fernando等人2019;平2017;Guidet 2020)。临床虚弱一词适用于身体、生理和认知储备减少的状态或综合征(Clegg等,2013年)。它不是老年人特有的疾病,但其发病率随着年龄的增加而增加,65岁以上的患者占25%,80岁以上的患者占50%以上。体弱患者表现为不同程度的虚弱、运动性减弱、肌肉质量下降、认知功能下降和营养状况差。由于对外部压力的补偿机制失灵,他们对疾病的反应能力减弱。如果我们将虚弱视为一种综合征,它将由以下几个项目组成:肌减少症、内分泌系统改变、认知改变和免疫衰老。


Sarcopenia被定义为骨骼肌肿块的年龄相关损失,这意味着较少的蛋白质储备。日常生活中可能或多或少明显,但绝对增加了ICU后神经/肌病以及来自呼吸机的日子。因此,这有助于更长的ICU和医院的住宿时间增加,增加了发病率和死亡率。许多因素与Sarcopenia有关。与衰老相关的内分泌系统的变化作为较高浓度的皮质醇,睾酮水平降低和生长激素的降低影响肌肉,组织和骨的正常功能。


关于认知,主要在海马的年龄丧失神经元,这与认知下降和痴呆有关。危重疾病的常见并发症是心理症状,睡眠周期改变,谵妄和认知障碍的增加。谵妄是与死亡率相关的独立危险因素。


和,免疫倒期呢?老化也与免疫系统的逐渐劣化和基线上逐渐恶化的逐渐恶化和较高水平的促炎细胞因子分泌。这种免疫倒期的病理生理学是复杂的和多因素(Lang等人2010)。由于免疫系统组分的慢性过度刺激,所有免疫功能性细胞受到影响,主要是适应性细胞介导的免疫。具有年龄的胸腺萎缩,在60岁内失去了大部分的活性,导致T细胞从幼稚T细胞移位到内存T细胞。响应于抗原,这些存储器细胞具有有限的增殖能力,表达较少的共刺激分子,并导致丝裂原激活蛋白激酶的活化减少2.多特异性,低亲和力T细胞无关免疫球蛋白水平随着年龄的增长和其中一些免疫球蛋白的表现为自身抗体。还有降低的能力产生针对新稻瘟的特异性抗药性抗体。关于先天免疫,巨噬细胞经历显着的功能改变,减少了抗原处理和表达T细胞,改变了降低的杀菌活性和抗衡受体的表达和功能。中性粒细胞和天然杀伤细胞也受到损害,导致感染细胞的识别和破坏程度降低。


Frailty最后被提议作为ICU分类的良好候选工具,应该被添加到旧患者的风险分层(Fernando等,2019; Flatten等,2017)。严重程度分数不是为老年人设计的,并且不考虑这个问题。简单快速的得分,临床脆弱(CFS)(Rockwood等人)(Rockwood等,2005)可以评估医院入院前的目前的脆弱水平,不受急性疾病的影响,并且可以识别更容易生存的患者的巨大帮助败血症。信息易于收集,Interriter可重复性非常好,确认该工具是坚固且易于使用的(Guidet等2020)。执行此评估所需的信息可以由患者或亲属给予,甚至可以从医院记录中给出。尺度由9级从非常适合到终端生病组成。预制患者的CFS 4,而脆弱患者的CFS为5或以上(图1)




脓毒症相关因素

最常见的感染是呼吸和泌尿道感染(Lee等,2018; Yebenes等,2019);尿脓毒症具有最低的死亡风险。或者,其他作者备注的腹部起源(Martin-Loeches等,2019)经常意味着紧急诊断和具有高死亡率的手术干预。菌血症是30-40%的病例。


最常见的病原体是革兰氏阴性和革兰氏阳性。泌尿系统败血症中最常见的分离微生物是大肠杆菌;但变形杆菌、克雷伯氏菌和假单胞菌在65岁以上的患者中更为普遍。我们还必须考虑耐多药微生物感染的可能性,特别是在有住院、长期护理机构、共病(慢性阻塞性肺病、肾衰竭、糖尿病)、以前使用抗生素或永久性器械的情况下。除此之外,过去十年真菌感染的高发趋势表明,这与年龄相关的生理变化、免疫状态、留置导尿管的使用、抗生素的长期使用、皮质类固醇的使用和化疗有关(Lee et al. 2018)。


关于与败血症相关的器官功能障碍,除了心血管功能障碍之外,还报告了急性呼吸衰竭和肾功能紊乱,作为最普遍的(Yebenes等,2019; Lee等人2018)。也许,预先存在的合并症和急性器官功能障碍之间存在相互作用。也就是说,患有慢性肾功能衰竭的患者更有可能在败血症期间产生急性肾功能衰竭,并且类似地患有慢性肺病的患者更容易发生呼吸衰竭或从呼吸机中难以断奶。毫无疑问,化粪池休克和两个以上的器官未能增加死亡率。


生命维持治疗的局限性

扣留或撤回的寿命维持治疗(LST)限制在非常老的人中更频繁。在VIP 1研究中(Flatten等人2017),在27%的患者中确定了LST限制,与年龄,疾病的严重程度有关(沙发评分)。仅考虑急性入学,LST限制占32%,占败血症的37%的患者,无论是类似的VIP2研究结果(Guidet等)。


这些决定应该是个性化的,一些考虑因素很重要。首先,LST不等同于生命结束。其次,采取决定的时间是任意的,可以在入院前或住院期间的任何时间。根据其以前的健康,脆弱,合并症和患者/亲属的偏好,应向非常旧的患者提供ICU试验。第三,该决定可能不仅包括生存可能性,还包括消失的功能能力和生活质量。第四,家庭成员(或护理人员)的意见很重要,我们应该对临床状况和进化进行每日和真诚的谈话(Kerckhoffs等,2020)。


脓毒症是高龄患者死亡的独立危险因素吗?

我们在21个欧洲307卢比的大型前瞻性跨国公司中研究了旧(≥80岁)脓毒症患者(Ibarz等人.2020)。这是VIP1研究的一个次级研究。VIP(非常古老的重症监护病人,≥80岁)网络已经进行并发表了两个大型前瞻性观察研究(Flatten等,2017; Guidet等人2020)和几个子研究;在2017年出版了一个非常古老的研究议程,其中败血症是主要科目之一。


我们的主要研究问题是分析是否脓毒症是诊断为脓毒症入院ICU的重要患者的结局的决定因素,其次,确定30天死亡率的危险因素。因此,我们比较了因脓毒症(怀疑或证实有感染病灶,SOFA评分≥2)入院的患者与因其他急性原因入院的患者。的3869急性入住的vips,493(12.7%)为败血症录取;54%是男性,中位年龄为83,中等沙发评分为9.脆弱的含量为54%。ICU和30天的死亡率分别为28.4%和42%,类似于其他急性患者。脓毒症对30天存活的影响没有影响[HR 0.99(95%CI 0.86-1.15),P = 0.917]。ICU入院后,ICU入院和非脓毒症患者的前30天的反概率重量(IPW)的存活曲线[HR:1.00(95%CI 0.87-1.7),P = 0.95](图2).年龄、衰弱和SOFA评分是所有SOFA≥2的急性vip患者30天生存的独立因素。在最近的一项研究中,3596名重症监护病房的急性老年患者中有532名脓毒症患者,相同的独立因素和非脓毒症与6个月死亡率显著相关(Haas et al. 2021)。因此,从我们的观点来看,脓毒症的诊断不应该是限制这一老年人群ICU住院的因素。




中期和长期结果

越来越多的老年患者存活脓毒症治疗,他们的护理不结束在医院出院。新出现的数据表明,脓毒症幸存者经常经历长期残疾、慢性健康状况恶化和新症状,导致频繁再次住院,并提高了医疗保健的利用率和成本(Martin等,2006年;Iwashyna等人2010;Philipart等人2013)。他们出院后更有可能去养老院或其他医疗机构,而不是自己家。继发性感染、心血管事件、急性肾功能衰竭和吸入性脓毒症住院后增加。


迫切需要在医院放电后改善这些脆弱的老患者的管理。需要多学科护理来优化恢复并确保患者和亲属的充分生活质量。除此之外,由于年龄的脆弱通常增加,应仔细考虑入手,应定义姑息治疗相关的决定。应特别注意药物。经常,当他们在医院时管理的人在家里继续,他们中的大部分都不是必需的,并导致睡眠周期改变,记忆力丧失,以及缺乏关注,主要是催眠药和抗精神病药。


结论

我们的人口衰老,虽然它们在他们通常的生活中处于特别好的状态,但急性侮辱可能会在他们的结果中果断。如果需要,挑战是早期脓毒症检测,复苏,抗生素给药和脓毒症焦点引流的能力。脆弱和疾病严重程度,而不仅仅是年龄或临床诊断,应该有助于导出分类。应该诚实地讨论治疗和患者愿望的目标。未能应对治疗,应当应对患者安慰舒适度并对他的家人提供支持。最后,需要进一步的研究,了解患有败血症的非常老年患者。


在所有这些想法之后,我在急诊室看到的病人;我觉得他可能是尿路感染导致的败血症。考虑到我的病人并不虚弱,他的共病控制良好,泌尿系统脓毒症在老年患者中预后良好,我应该让他住进ICU,给他脓毒症康复的机会


利益冲突

没有任何。


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