ICU管理与实践,第21卷,2021年第2期

第一年的新ICU总监的五大优先事项

在第一年,ICU主任应采取ICU情况的快照,投资时间和资源,以获得将推动护理和管理优先事项的良好和实际数据。之后,应该考虑实施基本协议并创建计划,以聘用和保护员工抵御倦怠的工作人员。最后,我们建议将研究和教育活动纳入ICU常规。


介绍

重症监护部门(ICU)主任的作用代表了巨大的机遇和巨大的责任。一个重要问题是“如何在您在自己的机构升级或者雇用,并不了解您的新团队和新环境的情况下的”如何优先顺序“。在这篇简短的综述中,我们建议在第一年的新ICU总监的五大优先事项。


一个快照:制度文化,您的介绍,ICU结构的诊断,员工,过程和结果

制度文化可以定义为使组织能够满足其目标的目的,行动和价值观。至关重要的是,作为一个新的经理,您理解组织的文化并与这些价值观一致。之后,如果你决定继续前进,那么向团队介绍自己很重要。建议展示您的目标,以展示关注透明度和有形目标的目标。如果您在该机构中的新手,请使用第一周来观察和了解环境,单位的业务以及与主要利益相关者和其他机构领导者建立联系(内部和在ICU之外)(Nguyen 2018)。


下一步是拍ICU的快照。结构、过程和结果的“多纳伯迪”方法是一个很好的框架。首先,根据当地的规定,评估ICU是否达到了危重病护理部门的最低要求。若干重症监护协会以及立法文件(例如,巴西RDC 7)在过去十年中公布,应作为基线(巴西卫生监督局,2010年)。这种评估首先要仔细检查ICU的设计、大小、设备的可用性以及多学科人员的概况和定量评估。在这一初步评估中,重要的是要评估日常操作和扩展能力,以及ICU团队是否负责日常情况下或在灾难或突发情况下(如SARS-Cov2大流行时)的危重病房患者(Aziz等,2020年)。绘制现有的主要护理流程和可用的患者结果。试着了解目前的入院和出院标准、护理水平、护士和医生患者比例。对你们的病例组合、目前住院时间、死亡率和icu获得感染率的了解是最初的主要担忧。同样,一些国家重症监护协会推荐关键结构、过程和结果质量指标(Rhodes et al. 2012)。表1提出了创建ICU快照的最低质量指标的建议。




创建最小数据驱动的文化:基于数据建立数据收集和讨论

强大的数据驱动文化是现代ICU管理的基础。虽然这句话可能听起来无法实现,但有几个广泛实施的数据驱动的ICU的例子,依赖于数据抽象和分析作为质量保证和改进的基础(McClean等,2017,Zampieri等,2017)。


第一步是建立一个核心数据集,虽然它很容易涵盖病例组合、结果和护理过程的所有方面,但如果一次性尝试,这可能是一项不可能完成的任务。因此,根据当地医疗质量法规(Flaatten 2012)或一整套完善的指标(如Rhodes等人提出的指标)建立核心数据集(Rhodes et al. 2012)。使用电子平台进行数据输入,尤其是与电子病历(EMR)和其他数据源结合使用时,是确保及时和安全的数据输入的关键因素(Zampieri等,2017年)。如果ICU已经建立了一个模型和数据库,那么关注传统的“多纳伯迪安”方法可以基于结构、过程和结果等指标对效率和病例组合进行深刻分析(Salluh等,2017年)。一旦定义了数据集和指示器,它对民主至关重要访问数据此时,应将数据可用性(通过在线仪表板和团队可获得的打印报告)插入ICU例行程序中。在特定环节讨论结果是有用的,然而,更有用的是用ICU的数据说明每日查房和患者病例。这成为团队反思和质量改进的来源。关于“可行动指标”的讨论尤其发人深醒(Roos-Blom et al. 2015;Salluh等人2018)。当将当地指标与表现最好的ICU的基准或指南的建议进行比较时,ICU管理者就可以使用数据来诱导审计-反馈循环。在这个循环中,数据从审计在ICU获得测量基准和在一个特定的上下文中讨论病人的情况(例如,导致深静脉血栓形成预防或低潮汐卷通风)或未能达到当地ICU指示器(例如VAP -利率或高架SMRs蒸发器低效率表示)。这可以开启一个质量改进的良性循环,这可能与PDSA(计划、行动、研究和行动)方法形成。


识别和选择治疗和预防的基本协议

作为ICU的新负责人的责任之一是确保患者的安全性并提供最好的护理。为了以协调和可持续的方式实现这一目标,协议的发展和实施是必不可少的。临床方案的主要目的是实现减少护理变异性。这与更好的结果有关;并简化复杂任务,这可能受到差定义的工作流程的阻碍。此外,值得指示出现的变化总是开始改变结构以及护理过程(Sinuff et al. 2013)。


为了开始实施方案,有必要了解重症监护病房的病例组合和结果,以及提供护理的团队。除此之外,重要的是要确定已经实施的机构和部门临床方案及其结果(Kerlin et al. 2021)。


在这一初步评估之后,应确定实施议定书的阶段,因为这将促进进程。作为建议,这些阶段必须考虑:关于这个问题的文献综述;识别所有利益相关方并使其参与;流程草案,描述每个阶段及其目标;指标和结果的定义;一个培训计划;以及为团队实现的度量标准的公开,这将允许对可能的点进行重新评估,从而产生改进周期。当重症监护病房不需要重新发明轮子,而是调整现有的循证医学建议,以适应重症监护病房的病例组合和工作流程时,就能找到完美的平衡。


一些通用方案适用于大多数重症监护室,对临床结果影响巨大。我们建议采用以下方案:

  • 镇痛、镇静和谵妄治疗方案:已知过量使用镇静药物会导致更长时间的机械通气和更高的医疗保健相关感染(HAI)发生率,从而对临床结果产生负面影响(Brook等,1999年);
  • 报警调整协议:在ICU中出现若干不良事件,由于监测或报警疲劳不足,因此具有规定的调整程序和行动,减轻了失败并提高了患者安全性;
  • 气管插管方案:气道管理是重症监护中最关键的程序之一。有一个所描述的方案,最好使用一个安全清单,在这种情况下大大减少不良事件的可能性;
  • HAI预防方案:由于使用侵入性装置(即中心静脉导管)而导致的感染大部分时间是可预防的,主要是由于不必要和延长的使用(Pronovost等,2006);
  • 脱离机械通气方案:使患者摆脱呼吸支持必须成为团队的主要目标之一。为了确保安全性,并在正确的临床时机实施,团队的准备工作是至关重要的(Krishnan et al. 2004)。


关爱关爱者:员工管理、职业发展、避免倦怠

评估员工的工作条件,为新成员制定一体化计划,并创建一个具有科学会议和模拟培训,ICU质量和安全指标的连续体育教育计划,以及Morbimortality会议。


职业发展是为了保持和互动新的才华很重要。试图了解真实情况并创造一个避免员工营业额的计划。定期开展个体反馈会议以了解他们的兴趣和野心。识别学院学术研究,管理,质量和安全更多兴趣的教师。ICU的工作允许很多“Y”职业发展选项(图1)。个人计划开发可以帮助员工确定他们更感兴趣的区域。




ICU的日常工作需要ICU员工的技术知识和软技能(即沟通、谈判、应变能力)。尽管有技术培训,但大多数ICU员工没有接受过正式的软技能教育。在过去的几年中,一些研究表明ICU工作人员存在高水平的倦怠、焦虑和抑郁(Merlani et al. 2011)。最近的SARS-CoV-2对重症监护医师造成了毁灭性的心理影响,增加了重症监护医师的心理负担。评估ICU工作人员的情绪和敬业度,找出最重要的问题,制定支持和缓解压力的计划(Azoulay et al. 2020)。


在第一年结束时提供有关您的单位和工作人员的更多信息,请与临床冠军和其他领导人的会面准备在未来三年内创建战略计划。


先进管理:将教学和研究整合到ICU常规

将教学和研究整合到ICU例程中的挑战是通过不断变化的需求来调解这些活动,以提供安全和高质量的护理。重症监护医生面临时间压力,大量患者,对患者满意度评分的需求增加,以及每日行政职责(Joyce等,2017)。


床头教学是尽管缺乏明确的标准护理教育方法(Santhosh等人2018),但床边教学是医学培训最常用的方法之一。因此,教练特征和能力必须得到相当大的关注。领导该过程的支持人员的成员在确定ICU常规中的临床教学成功方面具有关键作用。居民和研究员倾向于镜像他们认为是专业和有能力的教师的行为(Natesan等,2020)。组织方面和护理过程可以影响临床管理,也很重要。确保基于证明的实践和标准化护理过程的应用与良好的临床教学相连(Natesan等,2020)。


已经描述了ICU教育效率和有效性的策略,包括在时间压力下教学提示(Joyce等,2017,Santhosh等人2018)。值得一提的是,一些实用方法可以纳入日常生活,而不会破坏工作流程或损害患者护理的安全和质量(Joyce等,2017)。ICU轮次,ICU清单,侵入手术,移交和家庭通信的应用可用于教学实践。整个团队的参与在ICU轮阶段确保议定书和清单的应用代表了一个学习机会,可以改善团队合作,安全气候(在重症监护et al的巴西研究编写组),与改善的患者结果相关联(Kim等,2010,Soares等。2015)。


多学科团队的参与对于研究也很重要(Francois等,2016)。主要调查员可能没有足够的时间来完成所有必不可少的任务。与所有ICU护理提供商共享职责是一种纳入临床研究作为日常常规护理的一部分的方法。护士,居民,研究员或愿意参加的任何其他医疗工作者都可以参与包含的含量,监测干预措施和活动。具体培训,地方研究会议和有效的沟通是确保动力和承诺的策略(Francois等,2016)。


结论

ICU主任的作用具有许多挑战。能够解决这些挑战对于创造安全和健康的工作环境至关重要。建议使用数据驱动的文化和临床研究的引入和发展,因为它与ICU效率提高有关,提高了患者结果和员工满意度。


利益冲突

da Silva Ramos博士、Pacheco博士、Freitas博士和Machado博士报告没有利益冲突。Salluh博士是Epimed Solutions的创始人和股东,该公司提供基于云的医疗保健分析和性能评估软件。



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